Al Direttore
Dipartimento di Ingegneria Industriale
Università degli Studi di Padova
via Venezia, 1
35131 PADOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE 

Il/la sottoscritto/a…………….………………………………………………………..………………………
nato/a a …………………………………………………………………. prov. ……. il……………..………
residente a……………………………………….……….………prov. ………c.a.p……………………….. in Via………………………………..………………………………………….. n………., chiede di essere
ammesso/a alla procedura comparativa di curriculum ai fini dell’individuazione di soggetti per lo svolgimento di attività di didattica integrativa nell’ambito del Corso di Studio in ……………………………………………………..… (specificare il nome del Corso di Studio), per l’insegnamento ……………………………………….……………… (specificare il nome dell’insegnamento), per n. ………… ore da svolgere nel secondo semestre dell’A.A. 2025/26.

Dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere cittadino ……………..;
2)	Codice Fiscale  …………………………… (se cittadino italiano),
3)	 di essere in possesso del seguente titolo di studio ………….................................conseguito il ….. …..presso …………………………………… con votazione …………………………..  .
4)	di essere/non essere dipendente di una pubblica amministrazione;
5)	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (precisare ente, periodo e mansioni). In caso di risoluzione diversa dalla scadenza naturale del contratto indicare i motivi della cessazione o in caso di pensionamento indicare la data di pensionamento per vecchiaia o per anzianità;
6)	di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
7)	che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero.

È a conoscenza che:
•	i dati forniti saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai fini della procedura e che i dati relativi all’incarico (nominativo e curriculum del collaboratore, oggetto dell’incarico, compenso) saranno pubblicati sul sito di Ateneo a sensi della normativa vigente;
•	non è possibile procedere alla stipula del contratto con coloro che hanno un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell’attività da svolgere ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telefono n…………………………………………………
Indirizzo e-mail …………………………………………..
Partita IVA (se titolari partita IVA) ……………………….

Allega: 
 
•	Curriculum vitae datato e firmato;
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento;

data …………………………………

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